Actualización del Consenso "Neumonía asociada a ventilación mecánica" Primera parte: Aspectos diagnósticos / Update of the consensus document on ventilator-associated pneumonia: Part I. Diagnostic aspects

The best strategy to resolve the diagnosis of ventilator-associated pneumonia (VAP) is unsettled, and periodic reviews of new evidence are necessary. An update was performed to renew the 2001 recommendations on the diagnosis of this condition by The Chilean Society of Infectious Diseases. The main proposals are: to incorpórate a microbiology-based strategy when there is a suspicion of VAP to gather local epidemiologic data and design appropriate empirical therapy for next cases, and to apply a non-invasive approach such as an endotracheal aspirate or mini-bronchoalveolar lavage, to facilitate accessibility and lower costs. There is no advantage on survival using either quantitative or qualitative cultures for VAP and a definite recommendation cannot be issued. Nonetheless, quantitative cultures are more specific and could facilitate to reject the diagnosis, look for other alternatives, and avoid unnecessary antibiotics. Biomarkers to assist VAP diagnosis are not recommended due to their poor performance. However, serial procalcitonin determinations have been useful to decrease antibiotic use in critical care patients and this biomarker has a better diagnostic yield than C reactive protein in this setting. This consensus also recommends discriminating VAP from ventilator-associated tracheobronchitis (VAT). The latter represents a sepárate entity characterized by an inflammatory response with purulent tracheal secretions but without new pulmonary infiltrates. Although preliminary data supports a beneficial effect of antibiotics to treat this condition, evidence is limited yet, and both conditions deserve to be discriminated (VAP versus VAT).

La estrategia óptima para diagnosticar pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), aún no ha sido definida y es necesario revisar periódicamente nueva evidencia acumulada. Se presenta en este documento una actualización del consenso desarrollado el 2001 sobre diagnóstico de NAVM organizado por la Sociedad Chilena de Infectología. Las principales recomendaciones actuales son: incorporar una estrategia basada en un enfoque microbiológico, cuando exista sospecha de NAVM, para recolectar datos epidemiológicos y así diseñar esquemas antimicrobianos apropiados para los futuros casos, y aplicar sistemas no invasores de estudio, los que facilitan su acceso y permiten reducir costos. Debido a que no existen ventajas en la sobrevida de los pacientes cuando se escogen estrategias de cultivos cuantitativos sobre los no cuantitativos, no se puede recomendar una modalidad sobre la otra. Sin embargo, los cultivos cuantitativos son más específicos y facilitan descartar el diagnóstico, busear otras alternativas y evitar el uso innecesario de antimicrobianos. No se recomienda el uso de bio-marcadores para apoyar el diagnóstico de N AVM debido a su bajo rendimiento. No obstante, el uso de determinaciones seriadas de procalcitonina ha sido útil para limitar el consumo de antimicrobianos en pacientes críticos y tiene un mejor rendimiento diagnóstico respecto a la proteína C reactiva. El consenso recomienda también discriminar los casos de traqueo-bronquitis asociada a VM que representa una entidad separada con un proceso inflamatorio, incluyendo secreciones purulentas pero sin nuevos infiltrados radiológicos. Aunque la información disponible apoya el beneficio de los antimicrobianos para tratar esta última condición, la evidencia es todavía parcial y ambas condiciones deben ser entendidas por separado.

Síndrome hemolítico urémico asociado a infección por E. coli productor de toxina de shiga / Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome

E.coli productora de Toxina Shiga (STEC), también conocida como E.coli entero- hemorrágica (EHEC), provoca un amplio espectro de manifestaciones clínicas, ya sea en brote o en forma esporádica, que incluyen dolor abdominal, fiebre leve o ausente, con o sin vómitos, diarreas (sanguinolenta o no), y complicaciones extraintestinales como: síndrome hemolítico urémico (SHU) que se observa hasta en un 5-6 por ciento de niños infectados, y púrpura trombocitopénico (7 por ciento de adultos). EI principal factor de virulencia es la producción de una familia de moléculas denominada STX (Shiga toxin), de las cuales STX 1 y 2 son las más frecuentes y característica distintiva de estos E.coli. EI principal serogrupo involucrado en Chile es O157:H7 pero también se han aislado 026, 055, 02, 0117 y 06 (generalmente clasificadas como E. coli serogrupo clásico, no enterohemorrágico). Es fundamental para el clínico conocer la epidemiología, sintomatología y los exámenes que permitan un diagnóstico rápido para manejo terapéutico adecuado, y así evitar las complicaciones enunciadas anteriormente.

Shiga toxin producing E.coli (STEC), also known as enterohemorragic E.coli (EHEC), are responsible for a wide variety of clinical manifestations, both epidemic and sporadic. These include abdominal pain, no fever to mild fever, with or without vomits, diarrhea (bloody or not) and extraintestinal complications, such as haemolytic uremic syndrome in about 5 to 6 percent of children, and trombocitopenic purpura in 1 percent adults. The main virulence factor involved is the production of STX (Shiga toxin). In Chile there is marked prevalence of E.coli serogroup 0157 :H7 in these cases, although it has been associated also to E.coli 026, 055,02,0117 and 06, considered as classic serogroup (not enterohemorragic). It is of outmost importance for clinicians to be aware of symptoms and signs of this disease, as well as diagnostic methods that allow a prompt and adequate treatment, in order to avoid complications.

Recomendaciones para el estudio microbiológico de tejidos preservados para implantes / Recommendations for the microbiological study of tissues preserved for implants

El uso de los implantes de tejido en medicina ha mejorado el pronóstico y/o la calidad de vida de muchas enfermedades, sin embargo, su utilización no está exenta de riesgos para el receptor. Es por esto que la cuidadosa selección del donante vivo o cadáver y el control microbiológico de los tejidos antes de su utilización son procesos muy importantes para asegurar la calidad del procedimiento. La contaminación de los tejidos puede ser intrínseca (por una infección no diagnosticada en el donante) o extrínseca (una vez que el tejido ya ha sido procurado). Estas recomendaciones se refieren al control microbiológico de las contaminaciones extrínsecas, ya sea durante la manipulación, durante la obtención de los tejidos o durante el procesamiento para la preservación de ellos. Se analizan los implantes de uso más frecuente en nuestro país (válvulas cardíacas, tejido óseo, piel, células progenitoras hematopoyéticas y córnea) y se describe la metodología según datos existentes en la literatura y de procedimientos adaptados de centros foráneos. Dado que ningún implante es absolutamente estéril es muy importante analizar también las recomendaciones frente a cultivos contaminados. Los autores esperamos que este documento sea de utilidad y que en un futuro próximo, podamos exhibir cifras nacionales multicéntricas con metodologías comparables.

Diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica / Diagnosis of pneumonia associated to mechanical ventilator

Se recomienda el uso de criterios microbiológicos cuantitativos para el diagnóstico de la N A V M. a pesar de que las ventajas diagnósticas de esta estrategía sobre el uso exclusivo de criterios clínicos y radiológicos podría ser marginal, este enfoque permite al menos reunir información epidemiológica sobre la resistencia antimicrobiana prevalente en una unidad, reducir y racionalizar el uso de antimicrobianos y discriminar casos con mayor o menor probabilidad de N A V M. Se recomienda específicamente el uso del cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal. Esta modalidad de diagnóstico tiene una sensibilidad y especificidad comparables a las estrategias diagnósticas basadas en estudios fibrocoscópicos y tiene la ventaja de su universalidad de aplicación, bajo costo e independencia de equipos humanos y técnicos restringidos. Se recomienda informar los recuentos microbiológicos de todas las especies bacterianas potencialmente patógenas y que su lectura sea interpretada utilizando al menos dos puntos de corte (< 10 y >_ 10 UFC/ml). Este enfoque permite dar mayor flexibilidad al grupo tratante sobre la interpretación de la etiología polimicrobiana presente en algunos casos y sobre la desición de dirigir el estudio hacia causas potenciales y/o suspender el tratamiento antimicrobiano cuando el recuento sea muy bajo. El estudio microbiológico cuantitativo puede verse afectado por cambios recientes en el tratamiento antimicrobiano. No se recomienda su solicitud cuando este cambio ha sido efectuado en las últimas 72 horas. Es importante difundir las limitaciones de esta modalidad diagnóstica, la que está restringida por el uso reciente de antimicrobianos, por una sensibilidad y especificidad limitadas, y por estar restringida sólo hacia algunas etiologías bacterianas. El diagnóstico microbiológico cuantitativo de N A V M no excluye la realización de otros estudios tales como aquellos referidos al reconocimiento de ciertos agentes virales o bacterianos atípicos, los que pueden ser especialmente importantes en pacientes inmunocomprometidos o pediátricos. La información microbiológica reunida debe ser tabulada periódicamente para facilitar el diseño de esquemas terapéuticos empíricos iniciales y para monotorizar los cambios de la resistencia antimicrobiana en el tiempo

Susceptibilidad in vitro de patógenos respiratorios a levofloxacina y otros antimicrobianos / In vitro susceptibility of respiratory pathogens to levofloxacin and other antibiotic agents

El incremento de resistencia antimicrobiana en los agentes etiológicos de infecciones respiratorias altas y bajas demanda la evaluación continua de nuevos agentes con actividad contra estos patógenos. Las quinolonas son efectivas en una variedad de enfermedades infecciosas no así en el tracto respiratorio. Levofloxacina, levoisómero de ofloxacina (l-ofloxacin), recientemente aprobada para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio, ha demostrado en otros países una amplia actividad in vitro contra microorganismos Gram positivos y Gram negativos con CIMs que varían de 0,03 a 2 ug/ml en los agentes respiratorios más frecuentes. Con estos antecedentes se evaluó la susceptibilidad in vitro a levofloxacina y otros antimicrobianos empleados en el tratamiento de infecciones respiratorias, de microorganismos aislados en estas patologías en el área occidente de Santiago. Material y método: se estudió la sensibilidad in vitro de 181 cepas obtenidas de pacientes con infecciones respiratorias, (76 Streptococcus pneumoniae, 22 Moraxella catarrhalis, 46 Haemophilus influenzae y 37 Streptococcus ß hemolíticos spp), por método de dilución en agar en concentraciones de 0,008-16 ug/ml para levofloxacina, penicilina, eritromicina, cefotaxima, ampicilina/ácido clavulánico, cotrimoxazol, ciprofloxacina y cloranfenicol. Resultados: S. pneumoniae: las cepas sensibles a penicilina fueron 100 por ciento sensibles a cefotaxima y levofloxacina, 75 por ciento a ciprofloxacina y 97,5 por ciento a eritromicina. Las cepas de resistencia intermedia fueron 100 por ciento sensibles a levofloxacina, 85,7 por ciento a eritromicina, 80 por ciento a ciprofloxacina y 94,5 por ciento a cefotaxima. Las cepas resistentes fueron similares a las de resistencia intermedia. H. influenzae: presentó una resistencia de 28,3 por ciento para ampicilina, 8,7 por ciento para cloranfenicol y 100 por ciento de susceptibilidad a quinolonas. M. catarrhalis: fue 100 por ciento resistente a ampicilina y 100 por ciento sensible a amoxicilina/ácido clavulánico y levofloxacina. Conclusiones: los resultados indican que los microorganismos productores de infecciones del tracto respiratorio presentan sensibilidad variable para los antimicrobianos de uso habitual y que levofloxacina podría ser una alternativa en su terapia

Listeria monocytogenes: aspectos clínicos y microbiológicos / Listeria monocytogenes: clinical and microbiological aspects

L. monocytogenes es considerada uno de los patógenos alimentarios más virulentos, por su alta tasa de mortalidad, que alcanza un 26 a 31 por ciento en las distintas series. La mayor incidencia se concentra en dos grupos: neonatos y adulto mayor. Las características fisiológicas que posee L. monocytogenes la convierten en un microorganismo con alta capacidad para contaminar productos alimenticios, los que a su vez pueden constituir una fuente de contaminación cruzada a otros alimentos. Su patogenicidad se basa fundamentalmente en la invasión celular, gracias a la expresión de listeriolisina O, y a su capacidad de evadir la respuesta inmune. Las manifestaciones clínicas son variadas, existiendo el estado de portación, infección asintomática, síndrome diarreico agudo, y formas invasoras graves como septicemia y meningitis. El diagnóstico microbiológico de este agente a partir de cuadros clínicos se realiza mediante aislamiento en muestras exentas de flora microbiana residente, que son sembradas en medios enriquecidos rutinarios (agar sangre, chocolate, etc) y no presenta mayor dificultad de estudio. En cambio, el aislamiento a partir de muestras contaminadas por flora comensal requiere de una etapa de enriquecimiento previo, que actualmente es de muy bajo rendimiento. El tratamiento varía según la forma de presentación pero, en general, debe ser prolongado y asociado